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中医电子病历系统中的中医特点
 

中医电子病历系统中的中医特点

赵移畛1   尚东挺2
1河南省洛阳正骨医院 471002    2南阳市第一人民医院 473000
 
【摘  要】随着国内医疗信息化进程的推进,中医电子病历将成为中医现代化研究的重要工具,也是中医医院信息化建设的必然趋势。文章作者从中医电子病历的研究现状着手,分析了在中医电子病历系统设计过程中应该体现的中医特色内容,并对中医电子病历实现过程中的关键问题进行了阐述。
【关键词】中医  电子病历  中医现代化
 
随着信息技术的不断进步,医院信息系统将向以医疗为中心的临床信息系统(Clinical Information System,CIS)方向发展,并最终实现面向医生、病人、社会机构的“数字化”医院[1]。中医电子病历作为中医现代化研究的主要工具,是中医院CIS实施过程中最复杂的项目之一,也是实现数字化中医医院的必由之路,在其设计和开发过程中要注意中医临床诊疗信息的特点,以便于中医临床科研工作的深入开展。

1. 中医电子病历的研究现状

中医电子病历,即在中医医院使用,符合中医临床记录特点,符合所有的医疗、法律和管理需求的计算机化病历。中医电子病历是中医临床信息系统得采集系统,是中医现代化研究的重要工具[2]。从国内情况来看,目前中医电子病历尚处于起步阶段。但中医电子病历实施的意义和相关的开发和利用日益受到各界人士的关注。有关中医电子病历的尝试和运作也日渐展开。尤其在一些综合实力强的中医医院都进行了中医电子病历的探索和应用。但总的来看,中医电子病历发展水平还处于初级阶段,由于各种主客观原因,如电子病历立法、结构化、标准化等问题,使中医电子病历的应用尚需一个长期的过程。

2. 中医电子病历系统应具备的中医特色

中医电子病历不同于以往的纸质中医病历,不但可以保存病人所有的临床相关信息,如文字、表格、声音、图片、影像信息等,而且能够做到随时以各种方式进行查阅。作为中医电子病历系统,重点要关注的是具有中医特色的内容。

2.1 病历文本的中医特点

2.1.1 中医临床术语
中医学在2000 多年的发展过程当中,形成了许多特有的名词术语,如中医独有的病名,胸痹、关格等;中医基础理论名词,如阴平阳秘、阴阳消长等;中医治法名词,如寒者热之、热者寒之、泻南补北、培土生金等;中医方名,如泻青丸、易黄散、逍遥丸等。这些名词是中医信息的一大特点[3]。应在设计中建立中医术语库,以方便使用。
2.1.2古汉语
中医药学受古代文学的影响也是最大的,尽管现代的中医文献尽量采用现代白话文,但一些固定的短语,如“益火之源,以消阴翳,壮水之主,以制阳光”,还是以古言文的形式出现的,还有在阐述某一中医理论时,经常会引用中医经典中的一些原文,如《内经》中的一些经典语句“阴平阳秘”等。

2.2 中医诊断特点

中医已经存在了几千年,有一整套专业的诊疗术语内容,涵盖了望、闻、问、切四诊,诊断,治疗方案,中药处方等等。这些都是具有明显中医特殊性的方面,需要在电子病历系统设计过程中建立起标准的中医临床规范术语。
2.2.1中医疾病和征候诊断
中西医在诊断上也存在着巨大的差异,目前《中医病案书写规范》要求在病历中要同时记录中医诊断和西医诊断内容。中医诊断内容要分为两部分,即疾病诊断和征候诊断。其中,一种疾病诊断可以按照个人的情况,分为多种征候诊断。在中医诊断方面,国家颁布了中医病证分类与代码(国标GB/T15657-1995)的国家标准,详细描述了中医的疾病和征候诊断,没用完全采用国际疾病分类代码ICD-9/10。而西医诊断采用的是统一国际疾病分类代码,即ICD-9/10。因此,在中医电子病历系统中需要有中、西医两套诊断名词库提供给用户使用。还要根据需要,将两种诊断进行对照,以便进行中医临床辨证的现代化研究。
2.2.2辨证论治
辩证论治是中医学说的核心思想。在中医电子病历系统中要能够体现出这部分内容,病历书写中要求临床医生能够应用中医的辩证论治理论来记录和分析病人的病情,而且要贯穿于病人整个的治疗过程中。中医电子病历系统要以辨证论治的思想为基础,参阅各种文献,预先设计有大量的辨证论治模板,可供临床医生使用,以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度,进而提高其辩证论治水平。
2.2.3舌诊
舌诊是中医临床诊断过程中的一项重要内容,是整个中医临床“四诊”中重要参考的指标之一。在电子病历设计过程中也要考虑这一需求,将舌诊常见的症状、状态设计成可选的条目。如记录下舌质、舌苔、舌微循环、舌苔脱落细胞的各种表现,再利用计算机对其中的数值进行计算,最后根据预先定义的标准,得出病人的舌诊诊断。
2.2.4脉诊
脉诊跟舌诊一样,也是极具中医特色的一项重要内容,在中医电子病历的设计中要对常见的脉象进行枚举,便于医生选择使用。同时,随着现代科学技术在中医临床的应用,要设计与专门进行脉象描述的脉象仪之间的接口,为病历采集第一手数据提供保证。
2.2.5针灸穴位诊断
针灸是中医治疗疾病的一项重要方法,穴位又是中医学说中的另一特色内容。在电子病历系统中设计时要注意提供针灸、穴位的功能,让针灸医生可以根据病人情况,自动选择相关取穴位,使中医电子病历更加全面和完善。

2.3 发病节气的计算

发病节气是体现中医特色治疗的另一个方面,有时往往给临床医生带来麻烦。因为节气是根据农历日期来计算的,医生经常需要去翻看日历牌。在电子病历系统,增加节气计算功能,即由计算机自动根据病人患病日期,进行发病节气计算,并记录保存,以减轻中医临床医生的工作负担。

2.4 中医处方

中医处方的特点是使用复方。复方通过配伍增强了治疗作用,又消除了副作用[4]。在中医电子病历的医嘱处理功能设计上要充分考虑中医处方的特点,既要建立组方、成方模板,又要结合中医处方的特点提供处方的味数、剂数、总重量及急煎方的灵活处理功能;提供中医经典处方、科研处方、协定处方等具有中医特色的维护模板;提供中医处方的十八反、十九畏的模板等[5]

3. 中医电子病历实现过程中的难点问题

3.1 标准化问题

中医电子病历的标准化问题主要包括以下几个方面。
3.1.1 中医信息的标准化
中医学信息涉及面广、内容多、各信息之间互相联系、交错复杂,缺乏系统性。没有属于中医自己的一整套标准体系,成为信息共享的障碍。
3.1.2 中医诊疗的标准化
传统中医诊疗强调辨证施治,医疗对象的个体差异大,医生针对每种征候都有个别的处理办法,且医生的诊断治疗水平、方法及习惯各不相同,往往凭经验办事,缺乏统一的标准[6]。薛万国[7]认为,我国电子病历的重点应放在病历格式、病历表述两个方面。病历的格式应严格遵照卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》的要求;病历的表述应遵循国际和国家卫生部颁布的标准,其中中医的证候、症状体征、诊断等术语和名称,应遵循文献资料及国家颁布的《中医临床诊疗术语证候部分》标准。
3.1.3 中医电子病历软件开发缺乏统一的规划和管理
近年来,在国内已有许多软件公司开发了很多重复但相当不切合实际的医学应用软件,尤其在中医电子病历方面真正能够结合中医医院临床诊疗特点的系统更是寥寥无几,也没有标准可依。因此,建立中医信息系统规范,对中医电子病历的设计、开发进行统一的管理和规划是今后中医药信息质量的核心问题,也是难点问题。

3.2 结构化

电子病历在临床及科研上的诸多服务功能的强弱依赖于病历信息的结构化程度。病历的结构化程度从某种意义上反映了电子病历的发展程度。中医电子病历中患者信息的复杂多样性和描述的自由性构成结构化的最大障碍。当前各级中医医院对临床和科研的需要各不相同,造成结构化模板样式各异,缺乏统一的规范,难以实现患者信息的共享与传输。未来若想使电子病历内容在更大程度上结构化,需要国家组织相关部门和业内专家编写制定一套规范化兼顾临床实用性与科研需求的结构化模板[8]

3.3 安全性

病历信息是医疗过程的记录, 也是将要执行的医疗操作的依据,同时又是用户的个人隐私, 所以必须得到完善的保护。如果病历信息的安全性得不到保证, 就会带来诊疗信息的正确性、可信度和完整性问题, 如果用户的个人隐私信息得不到严格的保护,电子病历系统就得不到用户的接受。所以安全性的好坏也是电子病历系统能否普及应用的一个决定性因素[9]
3.3.1 用户操作安全
主要指系统的使用权限,不同用户根据其系统授权范围,只能进行相应的操作,如上级医师可以对下级医师书写的病历进行审核、修改,但必须体现出修改的标记;而下级医师对上级医师的病历无权修改,只能授权阅读等,防止内部人员的越权访问。另外由于电子病历记录了病人诊疗过程的全部信息,要保护病人的隐私,在系统设计时要充分考虑数据的保护,防止他人非法拷贝而造成信息泄露等问题。
3.3.2 电子签名的问题
虽然电子签名法已经在我国使用,但由于医疗病历的特殊性,上级卫生部门一直没用明确的文件规定,现在使用电子病历的医院大多数都采用电子文档与纸质文档共存的模式。解决这一问题的关键就是电子签名问题,电子签名如果能够得到卫生主管部门和病人的认可,纸质病历就可以逐渐被淘汰,实现真正意义的电子存储。
3.3.3 病历的存储安全
电子病历应得到妥善的保存,否则今后难以作为相关证据使用。电子病历的存储安全性会受到多方面的威胁,主要有: 内部人员的偶然泄漏、内部人员的越权访问、外界非授权者的入侵破坏、外界环境和系统故障的影响等。针对来自不同方面的安全性威胁,我们必须采取管理和技术相结合的方法进行防御, 再加以法律等方面的辅助。大致包括以下几方面: ①对用户进行分级授权控制。操作用户只有通过身份验证才可以进入病历系统,不同级别的操作者应享用不同的操作权限, 操作者各自不能访问授权之外的信息, 更不能进行无关操作。②严格实行安全责任制, 增强操作者的安全意识, 确保病历信息不被使用者向外部无关人员泄漏。③保证数据的完整性和精确性。在保证病历信息的实时性的同时,从技术上做好系统设计和管理的完整性工作, 避免对信息未经授权的有意或无意的修改, 并保证病历信息的前后一致性和不同部分的一致性。④对访问操作进行审计跟踪, 以确保用户操作的正确性。按时间顺序记录用户和系统行为,在系统遭破坏或误操作后能进行恢复。⑤进行合理的数据备份和灾难恢复, 以应付外界或系统故障对病历信息带来的破坏。⑥保证网络存取和传输的安全性。在网络环境下, 要防止来自内部和外部的非法操作和入侵,如采用防火墙、数据加密、数字签名、分层安全防范等。⑦提供法律和机构组织上的保障。如制定相关安全法律法规、成立相关组织机构, 在保证电子病历的合法性前提下, 保护其存储安全。

3.4质量监控

随着中医电子病历不断进入医院,临床病历的质量监控成为医院管理者关注的新课题。个别中医院的电子病历质量监控模式是参照国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》,结合地区和医院自身情况制定的[10]。尚待国家建立规范的中医电子病历的质量监控模式,并对中医电子病历书写的内容和要求作出详细规定。

4. 结语

中医电子病历是伴随着国内医院信息化进程而发展起来的新生事物。中医电子病历是中医现代化研究的重要工具,为了促进中医临床医疗、教学和科研工作的发展,在中医电子病历系统的设计中要充分考虑中医特色。虽然在其未来发展和应用的道路上会有诸多困难和障碍,但从全面发展中医、促进中医现代化研究来看,中医电子病历是中医医院信息化的必然之路。

参考文献

[1]朱士俊。关于现代医院管理的几个问题。中国医院,2003,7(12):25-28。
[2]刘保延,张红,倪皖东。试论中医电子病历系统及其特殊性[J]。医学信息,2004,17(1):9-11
[3]付先军。宋旭霞,袁 浩,等,中医药信息特点与多媒体创作思维,中国医学教育技术,2004,18(4):209-211
[4]左槐英 张京安。阴阳的对立统一是指导中医配伍用药的法宝,中国中医基础医学杂志, 1999,5
[5]国家中医药管理局《中医医院信息化建设基本规范(试行)》2003,11
[6]张殷华。论信息化管理在中医院发展中的应用与措施。 中医药管理杂志,2002 ,5(12):49-51
[7]薛万国。我国电子病历研究进展[J]。中国医院管理杂志,2005,25(2):17-19
[8]于洋,凌昌全中医电子病历的研究现状与展望。解放军医院管理杂志,2006,8,13(7):612-614
[9]王灿钰,赵家骜。网络时代的电子病历。 医学信息,2001, 14(8):453-455
[10]易 思,单继军,李思宁。中医电子病历质量控制模式的探讨[J]。中医药管理杂志,2004,14(4):61-62
发布时间:2008/1/29

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